Гид по ментальному здоровью. Часть 2

Продолжаем разбор принципов заботы о ментальном здоровье. К 1-й части:
Гид по ментальному здоровью. Часть 1

Психологи, коучи, тренеры

Коучи и психологи не могут лечить психические расстройства. В чем разница между психологом и коучем? Психолог получил высшее психологическое образование или прошел переподготовку что позволяет ему лучше разбираться в устройстве психики человека. Он немного знаком с психоаналитической терапией, потому что базовое образование, базируется на работах таких авторов, как Фрейд и Юнг. Научные исследования также охватывают биологические аспекты, принципы восприятия и когнитивистику. Однако никто не обучает их работать с людьми. Психолог не обучается консультированию в буквальном смысле. Никто не обучает их вести частную практику. В базовом психологическом образовании есть информация о том, как устроена психика человека. И по сути их готовят не к консультированию, а к научной, исследовательской работе или преподаванию.

У коучей другая история. Есть такое понятие, как сертификация.
ICF — это самые крупная ассоциация коучей в мире, представляющие международные ассоциации коучей, которые выдают различные членства. Там есть три уровня членства, каждый из которых соответствует определённым компетенциям и количеству часов, проведённых с клиентами. Это звучит очень интересно, но на практике оказывается бесполезным. Все эти регалии не помогают клиенту понять, можно ли рассчитывать на помощь конкретного специалиста или нет. Давайте рассмотрим это на примере психологических проблемы избавления от тревожных мыслей.

Этот запрос относится как к компетенции психолога и коуча, так и к компетенции психиатра-психотерапевта. Разница лишь в подпороговых значениях: генерализованные тревожные расстройства — это когда тревожные мысли настолько навязчивы, что жизнь сводится к этим тревожным мыслям. Обратная ситуация — это периодические тревожные мысли, которые ограничивают потенциал человека. Психолог и коуч могут помочь справиться с этой психологической проблемой, но они не имеют этических оснований для работы с генерализованным тревожным расстройством.

К этому нужны именно психиатры и психотерапевты. Поэтому вам нужно понимать, на каком уровне вы находитесь. Если у вас в целом всё в порядке, но есть постоянные тревожные мысли, вы можете выбрать психолога или коуча, в зависимости от того, кому вы больше доверяете. Но вы должны понимать, что эти специалисты не работают с серьёзными состояниями. Клиническую картину они не решат.

Допустим, вы решили обратиться к коучу. Вы пришли на платформу, где представлены коучи, и начали выбирать. Вам говорят, что нужен коуч с сертификацией ICF и что имеется три уровня сертификации. Вы начинаете воспринимать это как маркер благополучия специалиста, как доказательство его экспертности. Но это не является доказательством экспертности коуча, и это не означает, что он поможет вам избавиться от тревожных мыслей или снизит уровень стресс-ответа.

Это просто говорит о том, что коуч работает в рамках этой ассоциации. Что такое "котел ассоциации"? Это ситуация, когда есть множество специалистов, менторов и наставников, которые зарабатывают деньги на выдаче сертификатов. Каждый коуч обучает более низких коучей за деньги, проводит супервизии и выдает красочные сертификаты, которыми затем коучи хвастают перед клиентами. На самом деле, там редко обучают решению проблем. Есть ряд специализированных курсов, направленных на освоение навыков, таких как умение задавать правильные вопросы или использование сократовского диалога. Но, с одной стороны, эти курсы затерялись среди массы контента, созданного в рамках ассоциации, где каждый сертифицирует другого и зарабатывает на этом. На верхних уровнях коучи могут консультировать более низких за большие деньги. Это становится целым бизнесом, в котором между ними существуют определённые отношения, и они предоставляют услуги друг другу. Конечно есть исключения, уверен есть как относительно качественные курсы, так и грамотные коучи. Но общая картина удручающая. Неспроста эта профессия часто маркируется "инфоциганством"

То есть, если ты коуч, то ты обязан иметь сертификацию. Они так считают, потому что, на мой взгляд, в этом смысле они ангажированы. Им выгодно так презентовать для всей системы, потому что это приносит деньги. Для клиента, который решил избавиться от тревожных мыслей, это не имеет никакого значения. Давайте сравним вот такую вещь. Есть психиатр. Если он назначит неправильный медикамент, неработающий, неправильно диагностирует то или иное психическое расстройство, он в буквальном смысле за это поплатится. То есть, если с человеком что-то произойдет, он может понести последствия, потому что существуют инстанции, которые контролируют деятельность психиатра. Есть ассоциации, которые контролируют деятельность психотерапевта. Это можно сравнить с человеком, например, архитектором или инженером, проектирующим дома, которые не должны обрушиться на людей.

Дома не должны разрушаться, как и в случае с психическим здоровьем – ситуация аналогичная. Человеку не должно стать хуже, если он пришел к этому специалисту. А если человеку и так было уже неплохо, то когда он приходит к психологу или к коучу, то там нет таких обязательств. Над этими людьми не стоят такие серьезные инстанции, которые будут их наказывать, лишать лицензий и так далее. Это все просто выдумано, для зарабатывания денег. Поэтому в одном случае это действительно важно, если вы обращаетесь с психическим расстройством. В другом случае это имеет весьма опосредованное значение. То есть вы, вероятно, переплатите тому, у кого больше регалий в этом смысле.

Это довольно сложная тема, касающаяся доказательства того, кто имеет право работать с другими людьми. Фактически, все, что ниже психотерапии, это инструктаж. То есть, относиться к этому нужно так, как если бы вы пришли в какой-то фитнес-зал, и у вас там есть инструктор, тренер. И у всех этих тренеров есть разное представление о том, как вы должны развивать свое тело, например. И здесь такая же история. Столько направлений психологического консультирования, столько направлений коучинга. Поэтому нужно быть весьма аккуратным. Когда вы принимаете решение о том, к кому вы идете, вы должны учитывать тот факт, что вас могут обманывать на многих уровнях. Это результат того, что деятельность очень слабо развита. И она не регулируется.

Сравнение запросов на проработку

Полный размер

Итак, какие запросы решают компетенции психолога-коуча? Я выделю здесь именно те, которые пересекаются с психотерапевтом.

Как разобраться с конфликтами в отношениях?
Очевидно, это компетенции психолога и коуча. Но если у человека есть, например, пограничное расстройство личности, он ведет себя настолько неадекватно в отношениях, что это не просто конфликты, это гипертоксичные отношения, это психопатология отношений с вытекающими последствиями. Поэтому это уже будет компетенция психиатра или психотерапевта, как я уже говорил.

Как улучшить самооценку и уверенность в себе?
С одной стороны, это компетенция психолога-коуча. Низкая самооценка и слабая уверенность в себе сильно коррелируют с депрессивными состояниями. В серьезных депрессивных состояниях человек так теряет свою самооценку и становится настолько неуверенным в себе, что это уже компетенция психиатра или психотерапевта. То есть, если превышен определенный порог.

Как научиться лучше общаться и устанавливать контакты с людьми?
Бывают легкие проблемы с этим, а бывает социофобия или десоциальные расстройства. Это уже другая категория.

Как справиться с плохим настроением?
По поводу плохого настроения я уже говорил – депрессия или биполярное аффективное расстройство сопряжены с плохим настроением.

Как развить личную эффективность и достигать поставленных задач?
Когда у человека все в порядке, но его эффективность не раскрыта полностью, и потенциал не реализуется, это не связано с психическими расстройствами. Возможно, просто человек от природы ленив. В целом любое существо стремится экономить ресурсы. Если подойти к этому вопросу под определенным углом, то эффективность можно повысить, чтобы человек не сильно стремился экономить ресурсы, а достигал долгосрочных результатов. Другое дело депрессия, где низкая дисциплина результат нейрохимического дисбаланса и устойчивого копинга.

Как преодолеть вредные привычки?
Например, человек иногда выпивает сверх меры или может подолгу сидеть за компьютерными играми, смотреть сериалы. Даже курение можно отнести к вредным привычкам. Однако есть и химические, и поведенческие зависимости. Это уже компетенция психиатра или психотерапевта. Если человек, злоупотребляет алкоголем, находится в фазе, когда это затмевает все остальные аспекты его жизни, очевидно, речь идет уже о зависимости, а не просто вредной привычке. Вредная привычка – это когда человек хочет убрать, скажем, одну выпивку в неделю, два раза в неделю, потому что это вредит здоровью. У него в целом ресурс нормальный, он в социуме не упал, здоровье еще в порядке, но он хочет предотвратить ухудшение в будущем. Это уже компетенция явно не психиатра-психотерапевта.

Как развить мотивацию и найти свою цель в жизни?
Все, что касается целей, самоопределения и выбора вектора пути, – это определенно к психологу-коучу. Но в ряде расстройств, в экзистенциальной терапии этот вопрос тоже поднимается

Как улучшить качество сна?
если это не связано с серьезными бессонницами на фоне психических расстройств, это тоже нужно разграничивать.

Важно отметить, что у компетенции психиатра и психотерапевта есть расстройства пищевого поведения, такие как анорексия, булимия и компульсивное переедание. Если у человека имеется стойкое компульсивное переедание определенного продукта, например, более двух-трех раз в неделю, когда он яростно запихивает в себя все, и это продолжается полгода, то это уже компетенция психотерапевта. Вряд ли это работа для психиатра, потому что медикаментозная терапия в данном случае может быть не самой необходимой.

А вот если он просто хочет нормализовать свое питание, у него нет явного проявления проблемы, но иногда он срывается на фастфуд или сладости. Он хотел бы, согласно рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения, сократить это потребление до 10-5%. У него возникают с этим сложности, и в результате стресса, грусти или одиночества он начинает это поедать. Здесь, вероятно, компетенция психолога-коуча. Кстати, этот вопрос все равно дискуссионный. Тут можно использовать и тот, и другой подход, я думаю.

Медикаментозное лечение

Итак, мы разобрались с компетенциями тех и других. Давайте посмотрим, какие существуют формы лечения. Если мы берем медикаментозное лечение тех или иных расстройств, назначаются различные препараты. Антидепрессанты – это, в первую очередь, наиболее распространенное назначаемое средство, когда мы приходим к психиатру. Они направлены не только на лечение депрессии, но и при различных тревожных расстройствах тоже могут назначаться, даже при зависимостях.

Проблема с фармой в том, что это может оказаться небезопасным, особенно с анксиолитиками, всевозможными бензодиазепинами, то есть противотревожными средствами, которые могут вызывать привыкание и снижение когнитивных способностей как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе. Но это будет назначено психиатром, если вы к нему придете.

Если вы на что-то пожаловались, даже если это психологическая проблема, он не может вам не назначить что-то. Либо это будут седативы, либо стабилизаторы настроения, в основном это будут антидепрессанты. Это можно сравнить с кувалдой в отношении мухи, потому что какие будут последствия в долгосрочной перспективе, психиатра это волновать не будет. У них есть своя ответственность. Если они не назначат препарат и что-то случится, им нужно будет за это отвечать.

Если к ним приходит человек, жалуется на проблемы с психическим здоровьем, а они говорят: "Все норм, пообщайся с кем-нибудь, съезди куда-то, отдохни", и что-то случится с этим человеком после этого, то психиатру могут возникнуть серьезные проблемы. Например, если человек покончит с собой, а ему не назначили антидепрессанты, это может стать концом карьеры для психиатра. На постсоветском пространстве, возможно, это не будет концом карьеры, но по идее так быть не должно. В любом случае, это колоссальные риски для врача.

Когнитивно-поведенческая терапия и ее производные

Психиатр будет в основном заниматься фармой. Разговорная терапия – это то, чем будет заниматься психотерапевт. В частности, КПТ - это максимальная эффективность в лечении расстройств из МКБ-11, о которых я говорил ранее.

Другие психотерапии имеют менее доказательную базу. Психодинамическая терапия, гештальт-терапия, и, например, психоанализ, также имеют свои ограничения. Есть много мелких направлений, таких как телесно-ориентированная терапия и арт-терапия, которые имеют большие проблемы с доказательностью. Однако когнитивно-поведенческая терапия в среднем решает порядка 50% случаев заболеваний. То есть, если человек приходит и проходит курс когнитивно-поведенческой терапии, желательно в сочетании с необходимыми медикаментами, итог решения вопроса там может составлять 50% или даже в некоторых случаях больше. Все остальные методы не имеют таких серьезных показателей. Не то что бы другие терапии не могут кому-то помочь, думаю даже самые антинаучные подходы кому то смогут помочь, просто EV будет значимо ниже, а в ряде кейсов просто отрицательным.

Весь мой принцип работы основывался на когнитивно-поведенческой терапии, только это не терапия, а коучинг. Основная часть работы лежит в плоскости адаптации к стрессору, то есть адаптации мышления, а следовательно, и адаптации эмоций и поведения. Наши эмоции и поведение в той или иной ситуации обусловлены нашим мышлением. А мышление обусловлено набором глубинных установок и убеждений. Оно автоматическое, и значит, происходит молниеносно.

ABC-формула

Человек действует так или иначе, исходя из двух вещей: того, как он мыслит, и того, какой автоматизм у него встроен. Автоматизм считается коппингом, то есть компенсаторной стратегией. Это то, что сформировалось и работает, то, что действует как автомат и не требует дополнительных вмешательств. Бывают деструктивные коппинги и продуктивные коппинги. Когнитивно-поведенческая терапия и ее производные призваны изменить принципы. Они изменяют как автоматизмы, так и мышление. Производные КПТ:

Рационально-эмотивная терапия, основанная Альбертом Эллисом, обращает особое внимание на негативные эмоции и, опосредованно влияя на них, меняет как поведение, так и мышление, которое за ними стоит.

Диалектическая поведенческая терапия акцентирует внимание на контроле импульсивного поведения в моменте, когда человек не способен бороться с импульсом.
Есть аспект, когда человек испытывает сильные эмоции и не может с ними справиться. Он может осознавать, что не нужно поступать определенным образом, но именно в этот момент все логические мышления отключаются. Это и есть дезадаптивный копинг — дезадаптивный автоматизм. Принципы диалектической поведенческой терапии направлены на изменение этого восприятия.

Терапия принятия ответственности. Это хороший подход, который учит человека радикально принимать себя, осознавать, как его жизнь обусловлена внешними обстоятельствами и генетическими факторами, и брать ответственность за события в своей жизни. Фактически это также влияет на убеждения и на автоматизм, и принцип здесь такой же.

Ориентированная на решение краткосрочная терапия. Здесь ставятся конкретные цели, вырабатывается набор действий, определяется, какие техники человек должен использовать, какие мероприятия могут повлиять на его восприятие того или иного стрессора. Затем человек методично, шаг за шагом, возвращается к этим техникам, применяет их вновь, ставит новые цели. При этом не обращается к прошлому и не рассматривает, как сложилась та или иная установка или автоматизм. Прошлое, например, как недополученная любовь от родителей, здесь не имеет значения. Важны только настоящее и будущее. То есть, важно, как мы меняем этот автоматизм и формируем момент адаптации.

Терапия, основанная на сострадании. Название, на мой взгляд, неудачное, но почему-то оно прижилось. Здесь речь идет о том, что человек воспринимает себя не в позитивном ключе, свои поступки, себя как образ, а объективно оценивает себя. То есть он ищет в себе не то, что в нем должен видеть социум, а видит то, какой он есть на самом деле, это обуславливает природа человека. Природа заложила в него определенные принципы поведения, принципы выживания в социуме, принципы реагирования на раздражители и фрустрации. Ему необходимо осознать принципы, на которых стоят фрустрационные моменты. Это моменты, когда ощущаются незакрытые потребности человека в чем-либо. Нужно осознать, что это часть природы и постоянно отдергивать себя в моменте, когда у него формируются мысли о том, какое он ничтожество или какой он неспособный и не обучаемый.

Или, как в некоторых случаях, это может быть связано с тем, что он не соответствует высоким стандартам. Следует искать объяснения в своей природе, почему это происходит. Например, эффект Матфея. Даже сам факт неравенства в этом мире также обуславливает восприятие человека. Поэтому терапия, основанная на сострадании, призвана улучшить восприятие.

В следующей части Гид по ментальному здоровью. Часть 3 я расскажу об особенностях работы психологов/коучей и предложу чек-лист по работе с ментальностью.